فرم عضویت
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
-
کلیه اطلاعات مندرج در این صفحه کاملاً محرمانه بوده و صرفاً جهت ارتباط این انجمن با دانش آموختگان دانشگاه علم و صنعت ایران مورد استفاده قرار خواهد گرفت.
- مشخصات فردی:
1 نام (به فارسی):
2 نام خانوادگی (به فارسی):
3 نام (به انگلیسی):
4 نام خانوادگی (به انگلیسی):
5 نام پدر:
6 شماره شناسنامه:
7 محل صدور:
8 محل تولد:
9 تاریخ تولد:

تاریخ شمسى:

10 وضعیت تاهل:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
متاهل
مجرد
11 کد ملی:
12 نشانی دقیق محل سکونت:
  لطفاً شماره کدپستی و صندوق پستی خود را نیز مرقوم فرمایید.
13 شماره تلفن ثابت:
14 شماره تلفن همراه:
15 شماره دورنگار:
 
16 آدرس پست الکترونیکی:
17 نشانی دقیق محل کار:
لطفاً شماره تلفن و دورنگار محل کار خود را مرقوم فرمایید. 
18 با کدام نشانی با شما مکاتبه شود؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
محل سکونت
محل کار
پست الکترونیک
19 دو معرف که عضو انجمن دانش آموختگان و یا عضو هیات علمی دانشگاه علم و صنعت ایران باشند ذکر نمایید.
- مشخصات تحصیلی:
20 آخرین مدرک تحصیلی:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
فوق دکتری
21 مدرک تحصیلی اخذ شده از دانشگاه علم و صنعت ایران:
 
 لیسانس
 فوق لیسانس
 دکتری
22 رشته تحصیلی گذرانده شده در دانشگاه علم و صنعت ایران:
 
 مهندسی برق
 مهندسی خودرو
 مهندسی راه آهن
 ریاضی
 زبان
 شیمی
 مهندسی شیمی
 مهندسی صنایع
 مهندسی عمران
 فیزیک
 فناوریهای نوین
 مهندسی کامپیوتر
 معماری و شهرسازی
 مهندسی مواد و متالورژی
 معارف
 مهندسی مکانیک
 طراحی صنعتی
 مهندسی پیشرفت
23 سال فارغ التحصیلی از دانشگاه علم و صنعت ایران:
 
- مهارتهای تخصصی:
24 نوع تخصص:
25 تجربیات کاری و اجرایی:
مواردی که دارای اهمیت بیشتری هستند ذکر نمایید:
26 زمینه هایی که در آنها مایل به همکاری با انجمن هستید:
 امور انجمن های تخصصی استانی
 امور اعضا و تسهیلات رفاهی
 روابط عمومی و روابط بین الملل
 امور علمی و تکنولوژی
 امورکارآفرینان و نخبگان
 سایر موارد
27 انتظار شما از انجمن دانش آموختگان دانشگاه علم و صنعت ایران چیست؟
28 عکس پرسنلی:
 
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.
29 فایل اطلاعات ضمیمه:
 
لطفا فایل تقاضا شده را به فرم پیوست کنید.
- تایید عضویت
30 اینجانب با مطالعه اساسنامه انجمن دانش آموختگان دانشگاه علم و صنعت ایران و نیز پذیرش مقررات و شرایط عضویت در انجمن با تایید آنچه در این فرم آورده شده است درخواست عضویت در انجمن را دارم.
 تایید می نمایم
 تایید نمی نمایم